Questionnaire programmeCher(ère) Adhérent,Bienvenue A ORANGINA TEAMNous avons besoin de plus d'informations concernant votre santé physique.Merci de remplir ce questionnaire.PrénomNom de familleAgeEst-ce que votre prise ou perte de poids est récente ? Oui NonEst-ce que vous avez réalisé des régimes avant ? Oui NonLesquels Quel est votre poids de stagnation (en kg)?Quel est votre taille (en cm)?Avez-vous des antécédents familiaux ? Surpoidsa Thyroïde Diabète Cholestérol Hypertension artérielle Problèmes cardiaques NonAvez-vous subi une opération récemment ? Oui NonComment jugez-vous votre transit intestinal ? Perturbé NormalPlus de détails Prenez-vous des médicaments ? Oui NonComment jugez-vous votre cycle hormonal ? Irrégulier RégulierAvez-vous une allergie ? Oui NonLesquellesAvez-vous des troubles de sommeil ? Oui NonEtes-vous anxieux/se ? Oui NonAvez-vous tendance à grignoter ? Oui NonCombien de fois par semaine faites-vous de l'activité physique pour au moins 30 minutes ?- Select -123457Vous hydratez-vous suffisamment pendant et/ou après une séance d'exercices ? Oui NonPrésentement, combien de cigarettes fumez-vous ?Combien de repas prenez-vous par jour ?- Select -123456789+Combien d'eau buvez-vous par jour ?- Select -Moins d'un litre1 Litre2 Litres3 LitresPlus de 3 litresConsommez-vous des mets prêt-à-servir ? Oui NonQuelle proportion les produits céréaliers ou les féculents occupent-ils dans votre assiette ? 1/2 1/3 1/4Choisissez-vous des produits céréaliers faits de grains entiers ? Souvent A l'occasion RarementÀ quelle fréquence consommez-vous des sucreries ? (bonbons, chocolat, sucre de table, miel, confiture) 1 fois par semaine 2 à 3 fois par semaine 4 fois et plus par semaineQuelle est votre consommation moyenne d'alcool ? Pas du tout Moins d'une fois par semaine 1 fois par semaine 2 à 3 fois par semaine 4 fois et plus par semaineConsommez-vous des aliments enrobés de sel ? Oui NonAjoutez-vous du sel à vos aliments ? Oui NonAvez-vous quelques aversions à préciser ?Envoyer
